Reflexinkontinenz

Reflexinkontinenz ist eine Form der neurogenen Blase, die auf einer Überaktivität des Schließmuskels der Blase, dem Detrusor, beruht.

Der Urinabgang ist gestört durch Schädigung oder Erkrankung der Strukturen, die die Nervenimpulse aus Gehirn oder Rückenmark auf die Blase übertragen. Die Kontrolle über die willkürliche Blasenentleerung geht somit verloren. Willentlich lässt sich die Miktion weder einleiten noch unterbrechen.

Unterschieden wird zwischen spinaler und supraspinaler Reflexinkontinenz. Die Folgen sind je nach Ort der Schädigung der Nerven unterschiedlich. Bei der spinalen Form, die die Folge einer Verletzung oder neurologischen Erkrankung des Rückenmarks ist, sind die Nervenverbindungen vom Rückenmark zum Gehirn unterbrochen. Die Blase kann nicht mehr willentlich geleert werden. Bei der supraspinalen Form sind Störungen der Hirnleistungen der Grund für einen Verlust der willentlichen Blasenkontrolle.

Bei Patienten mit komplettem Querschnitt unterscheidet man in Abhängigkeit vom Ort des Defektes des Rückenmarks zwischen spastischer Blase, hyperaktiver Blase und schlaffer areflexiver Blase. Bei der spastischen Blase ist der äußere Schließmuskel trotz Entleerungsreflex angespannt, die Blase ist angespannt und der Druck steigt nach oben. Und damit kann es mittelfristig durch einen vesikorenalen Reflux (unphysiologischer Rückfluss von Harn aus der Blase über die Harnleiter in die Nierenbecken) zu einer Gefährdung der Nierenfunktion kommen. Bei der schlaffen Blase kommt es zu keinen Kontraktionen. Der Urin steht in der Blase und das Risiko für Infektionen steigt. 

Die Symptome der Reflexinkontinenz äußern sich durch plötzliche, unwillkürliche Blasenentleerungen in wechselnden Intervallen und unterschiedlichen Mengen, ohne dass zuvor ein Harndrang verspürt wird. Dies wird auch als "unbewusste Inkontinenz" bezeichnet. Die Überaktivität des Schließmuskels kann jedoch auch dazu führen, dass der Urin in die Nieren zurückfließt (vesikorenaler Reflux), was langfristig die Nieren schädigen kann.

Einige häufige Symptome der Reflexinkontinenz sind:

1. Unfreiwilliger Harnverlust: Bei Patienten mit Reflexinkontinenz kann es zu unkontrollierbarem Harnverlust kommen, der ohne Vorwarnung auftritt. Dies geschieht aufgrund eines überaktiven Blasenreflexes, bei dem die Blase sich unkontrolliert zusammenzieht und Urin freisetzt.
2. Häufiger Harndrang: Betroffene können einen starken und häufigen Harndrang verspüren, bei dem sie den Drang haben, die Blase sofort zu entleeren. Dieser Drang kann so intensiv sein, dass es schwierig wird, den Urin zurückzuhalten.
3. Überlaufinkontinenz: Bei Reflexinkontinenz kann es zu einer Überlaufinkontinenz kommen. Dabei wird die Blase nicht vollständig entleert, und es bleibt Restharn in der Blase zurück. Dies kann zu ständigem Tropfen oder unkontrolliertem Urinabgang führen.
4. Unregelmäßiges Entleerungsmuster: Personen mit Reflexinkontinenz haben oft ein unregelmäßiges Entleerungsmuster der Blase. Dies kann bedeuten, dass sie häufig kleine Mengen Urin abgeben oder dass es zu unkontrollierten, plötzlichen Entleerungen kommt.
5. Miktionsprobleme: Einige Patienten mit Reflexinkontinenz können Schwierigkeiten haben, den Harnfluss zu initiieren oder aufrechtzuerhalten. Dies kann zu einer verminderten Harnstrahlstärke oder zu Unterbrechungen beim Wasserlassen führen.

Reflexinkontinenz tritt auf, wenn der normale Blasenentleerungsmechanismus gestört ist und die zerebrale Kontrolle über den Harnfluss verloren geht. Die Ursachen für Reflexinkontinenz können vielfältig sein und hängen oft mit Störungen des Nervensystems und der Blasenfunktion zusammen. Mögliche Ursachen einer Reflexinkontinenz sind u.a.:

1. Rückenmarksverletzungen: Eine der häufigsten Ursachen für Reflexinkontinenz sind Verletzungen oder Schädigungen des Rückenmarks, beispielsweise bei einem schweren Bandscheibenprolaps oder einer Querschnittslähmung. Wenn das Rückenmark betroffen ist, können die normalen Signale zwischen der Blase und dem Gehirn gestört sein, was zu einem überaktiven Blasenreflex führen kann. Bei einem inkompletten Querschnitt kann die Sensibilität allerdings erhalten bleiben.
2. Multiple Sklerose (MS): Multiple Sklerose (MS) ist eine neurologische Erkrankung, bei der das Immunsystem das Nervengewebe angreift. Wenn die Nerven, die für die Blasenfunktion verantwortlich sind, geschädigt werden, kann Reflexinkontinenz auftreten.
3. Schlaganfall: Ein Schlaganfall kann das Nervensystem beeinträchtigen und zu Reflexinkontinenz führen. Die genauen Auswirkungen hängen von der Lokalisation des Schlaganfalls im Gehirn ab.
4. Hirnleistungsstörungen wie Demenz, Alzheimer oder Parkinson: Hierbei tritt eine fortschreitende Schädigung bestimmter Nervenzellen im Gehirn auf. Dies kann auch die Nerven beeinflussen, die für die Kontrolle der Blasenfunktion zuständig sind und zu Reflexinkontinenz führen.
5. Rückenmarksinfektionen oder Tumore: Infektionen oder Tumore im Bereich des Rückenmarks können die Nervenfunktion beeinträchtigen und zu Reflexinkontinenz führen.
6. Angeborene Fehlbildungen: Bei einigen Menschen können angeborene Fehlbildungen im Bereich des Rückenmarks oder der Blase zu einer gestörten Blasenfunktion führen und Reflexinkontinenz verursachen, z.B. bei Spina bifida und Meningomyelozele.

Bei Verdacht auf eine neurogene Störung der Blasenfunktion ist eine Diagnostik in einem urologischen Zentrum mit dem Schwerpunkt „Neuro-Urologie“ zu empfehlen. Die Basisdiagnostik ermittelt das Ausmaß und die Form der Harninkontinenz. Eine gezielte Anamnese, die körperliche Untersuchung, die Urinuntersuchung und die Auswertung eines Miktionsprotokolls sind die ersten Schritte auf dem Weg zur richtigen Diagnose:

• Im Rahmen der Anamnese ist es wichtig, nach Vorerkrankungen neurologischer, gynäkologischer oder urologischer Art sowie Voroperationen zu fragen. Auch Informationen zu Medikamenteneinnahme, Sexualanamnese, Stuhlfunktion, Schwangerschaften und Geburten sind relevant.
• Bei der körperlichen Befunderhebung spielt die Untersuchung des Bauchraums eine entscheidende Rolle, daneben auch die vaginale und rektale Untersuchung. Die Blase und die umgebenden Organe werden abgetastet. Bei Frauen ist zusätzlich eine Beurteilung der Beckenbodenmuskulatur und eine Spekulumeinstellung, bei Männern eine Abtastung der Prostata nötig.
• Die Urinuntersuchung dient der Überprüfung auf verschiedene Stoffe wie rote und weiße Blutkörperchen, Eiweiß, Säuregrad und Zucker. Diese Untersuchung kann Hinweise auf mögliche Grunderkrankungen liefern.
• In einem Miktionsprotokoll wird über mehrere Tage die Aufnahme von Flüssigkeit und das Ausscheidungsverhalten protokolliert. So kann der Arzt einen Überblick gewinnen und eventuell Hinweise auf Muster bzw. Zusammenhänge bekommen. 

Neurologische Untersuchungen

Bei Verdacht auf eine Reflexinkontinenz sind zusätzliche neurologisch orientierte Untersuchungen wichtig. Dazu gehören:

• eine Sensibilitätsprüfung,
• eine Muskelkraftprüfung und
• verschiedene Reflextests: Test des Bizepssehnenreflex, Achillessehnenreflex, Patellasehnenreflex, der Babinski-Zeichen, des Analreflex, Bulbocavernosusreflex, Kremasterreflex und des Sphinktertonus.

Weitergehende Untersuchungen

Die weitergehende Diagnostik erfolgt mittels apparativer Verfahren. Dazu gehören die Bildgebung des Harntraktes mittels Ultraschall und Röntgen, eine Prüfung der Harnblasenfunktion mittels Urodynamik und die Darstellung der Harnblase durch eine Blasenspiegelung. Diese Untersuchungen werden von Fall zu Fall individuell vorgenommen. 

• Restharnbestimmung: Eine wichtige Untersuchung ist die Restharnbestimmung, das heißt die Messung der am Ende des Wasserlassens noch in der Blase verbleibenden Urinmenge. Die Restharnmenge kann mittels eines Einmalkatheters oder per Sonografie der Blase bestimmt werden. Eine genaue Kontrolle des Restharns ist wichtig, denn Restharn kann Blaseninfektionen und Blasensteine herbeiführen sowie bei einer Rückstauung auch eine Schädigung der Nierenfunktion (im schlimmsten Fall sogar Nierenversagen) verursachen.
• Urodynamik: Die Urodynamik umfasst verschiedene Tests zur Beurteilung der Funktion von Blase und Harnröhre, darunter Harnflussmessung, Druckmessung der Blase und Druckprofil der Harnröhre. Diese Untersuchungen sind unerlässlich, um neurogene Blasenfunktionsstörungen genau zu diagnostizieren und spezifische Behandlungen zu planen. Die urodynamische Untersuchung beinhaltet das Einführen von Messkathetern in die Blase und den Enddarm, das Füllen der Blase mit Kochsalzlösung und die Messung von Druck in der Blase, Schließmuskelaktivität, intrabdominellen Druck und Beckenbodenaktivität. Die Video-Urodynamik kombiniert Druckmessungen mit Röntgenbildern der Harnblase und des Harntrakts, um die Arbeit des Beckenbodens und der Harnblase besser zu beurteilen.
• Bildgebung: Die Bildgebung der Nieren, Blase, Harnröhre und des Beckenbodens kann mittels Röntgen, Ultraschall oder MRT erfolgen. Die Sonografie ist das bevorzugte Verfahren, da es einfach, nicht belastend und aussagekräftig ist. Sie ermöglicht die Darstellung von verschiedenen Organen und Geweben. Bei Verdacht auf neurogene Blase oder Reflexinkontinenz ist die Sonografie wichtig zur Beurteilung der Blasenwanddicke, der Niere und zur Bestimmung des Restharns. Röntgenverfahren wie die Zystografie, Miktionszysturethrografie, Infusions-Ablaufurogramm oder retrograde Urethrogramm sind nicht bei jedem Patienten erforderlich, sondern werden je nach individuellem Fall eingesetzt. Kernspin (MRT)-Untersuchungen können bei Patienten mit neurogener Blase durchgeführt werden, um die Wirbelsäule und das Rückenmark genau zu beurteilen.
• Blasenspiegelung: Eine Blasenspiegelung (Zystoskopie) dient bei einer neurogenen Blase vor allem dem Ausschluss von Tumoren, Blasensteinen oder Entzündungen oder chronischen Schleimhautveränderungen.

Die Therapie der Reflexinkontinenz erfordert die Fachkompetenz neurourologischer Zentren aufgrund der individuellen und komplexen Störungen des Harntraktes, die mit neurologischen Grunderkrankungen einhergehen können. Das Hauptziel der Therapie, insbesondere bei der spastischen Blase, besteht darin, die Nieren zu schützen und ihre Funktion aufrechtzuerhalten. Daher geht es bei der Inkontinenztherapie primär darum, eine vollständige Blasenentleerung zu erzielen und die Drücke im Harntrakt niedrig zu halten. Eine regelmäßige Entleerung der Blase alle vier Stunden mittels Einmalkatheter ist eine gängige Methode. In einigen Fällen kann auch die Verwendung eines Dauerkatheters erforderlich sein. Eine alternative Methode ist das Training der kutanen Reflexmiktion durch Klopfen auf die Blase, um einen Miktionsreflex auszulösen. Unterstützend kann eine Elektrostimulation eingesetzt werden.

Medikamentöse Therapie

Eine medikamentöse Therapie mit Tabletten, Pflastern oder Lösungen kommt vor allem bei spastischer Blase oder hyperaktiver Blase in Betracht. Ziel ist es, die Hochdruckblase in eine Niedrigdruckblase zu überführen. Eingesetzt werden dazu vor allem Anticholinergika wie Oxybutynin, Propiverin, Trospiumclorid, Tolterodin, Darifenacin, Solifenacin oder Fesoterodin sowie Alpha-Blocker wie Phenoxybenzamin oder Tamsulosin. Auch Spasmolytika wie Dantrolen können eine Option sein. Bei einer schlaffen Blase steht die Nutzung von Einmalkathetern, die als Selbst- und Fremdkatheterismus durchgeführt werden kann, im Vordergrund. Zusätzlich ist hier eine Harnwegsinfektions-Prophylaxe wichtig. Beim überwiegenden Teil der Patienten führen diese Methoden zum Erfolg.

Interventionelle und operative Verfahren

Wenn jedoch konservative Methoden nicht ausreichend wirksam sind, kommen interventionelle und operative Verfahren in Betracht. Eine Instillation von flüssigem Anticholinergikum oder Botulinumtoxin A in die Blase kann die unwillkürliche Kontraktion des Schließmuskels verhindern und ermöglicht die Speicherung von Urin in der Blase, ohne ihn in die Nieren zu drücken. Allerdings kann dies zu erhöhtem Restharn führen, sodass Patienten zusätzlich Einmalkatheter verwenden müssen. Eine weitere Option bei hyperaktiver Blase ist die operative Implantation eines Blasenschrittmachers, der elektrische Impulse an die Nerven sendet, die zum Beckenboden und Schließmuskel der Blase führen. Dadurch wird eine bessere Kontrolle der Blase angestrebt. Es gibt auch weitere operative Verfahren wie Blasenaugmentation oder sakrale Stimulation, die nach entsprechender Diagnostik und Beratung in spezialisierten Zentren angeboten werden.

Inkontinenzprodukte

Neben Weiterentwicklungen bei Diagnose und Therapie hat es vor allem bei Inkontinenzprodukten enorme Fortschritte gegeben. Heutige moderne Inkontinenzprodukte sind in der Lage, den Betroffenen Sicherheit, Kontrolle und echte Lebensqualität zurückzugeben. Das große Angebot an verschiedenen Produkttypen und Varianten ist jedoch oft verwirrend. So gibt es z.B. nicht den einen Einmalkatheter, sondern verschiedenste Varianten, die sich in Beschichtung, Materialflexibilität, Katheterspitze, etc. unterscheiden. Wichtig ist, die Lösungen zu finden, die am besten auf die Reflexinkontinenz passen.

Weitere Informationen zum Thema Reflexinkontinenz gibt es bei der International Continence Society: www.ics.org