Erstattet meine Krankenkasse meinen Bedarf an Inkontinenzmaterialien bzw. Produkten zur Erstattet meine Krankenkasse meinen Bedarf an Inkontinenzmaterialien bzw. Produkten zur Therapie von Inkontinenz?
Produkte zur Therapie von Inkontinenz oder Inkontinenzmaterialien gehören zu den „Hilfsmitteln“ und sind in Deutschland grundsätzlich erstattungsfähig. Darüber hinaus unterliegen sie keiner Budgetierungsregelung; d.h. für sie gelten keine Arznei- und Heilmittelvereinbarungen oder Richtgrößen.
Die Erstattung beinhaltet die folgenden Leistungen:
- die umfassende Beratung zur Auswahl der geeigneten Inkontinenzprodukte,
- Anleitung zur richtigen Handhabung,
- Regelmäßige medizinische Kontrolle,
- Medizinische Hilfestellung bei akuten medizinische Fragen, sowie
- Bereitstellung der Produkte am Ort des Bedarfs
Eine Erstattungsfähigkeit ist dann grundsätzlich gegeben, wenn die Produkte zur Therapie der Inkontinenz medizinisch erforderlich sind. Als medizinisch erforderlich gelten die Inkontinenzprodukte, wenn ein zugelassener Arzt ein Rezept über die entsprechenden Produkte ausstellt.
Die gesetzlichen Krankenkassen unterwerfen die ärztliche Verordnung der Hilfsmittel zur Inkontinenz darüber hinaus in der Regel sachverständig separat einem Genehmigungsverfahren. In dem Genehmigungsverfahren wird überprüft, ob die Auswahl der Hilfsmittel nach Art und Umfang auch wirtschaftlich begründet ist.
Können beide Hürden dieses zweistufigen Verfahrens gemeistert werden, wird Ihr Bedarf an Produkten zur Therapie von Inkontinenz von Ihrer Krankenkasse erstattet.
PROLIFE neuron unterstützt Sie in diesem zweistufigen Verfahren, sofern unsere Kontinenzexperten im Gespräch mit Ihnen zu dem Ergebnis kommen sollten, dass entsprechende Hilfsmittel medizinisch notwendig sind und der Umfang des Bedarfs wirtschaftlich angemessen ist. Unsere Unterstützung umfasst dabei sowohl das Gespräch mit dem Arzt auf der Basis einer Anamnese als auch die Erlangung der Genehmigung bei Ihrer Krankenkasse.
Sollten Sie privat versichert sein, richtet sich die Erstattung und deren Höhe nach den Verträgen mit Ihrer privaten Krankenkasse. Hier ist eine Rücksprache mit der Krankenkasse im Vorhinein sinnvoll.
Welcher Bedarf an Hilfsmitteln zur Inkontinenztherapie wird als medizinisch notwendig anerkannt?
Der Gemeinsame Bundesausschuss als Expertengruppe von Urologen, dem medizinischen Dienst der Krankenkassen (mdek) und Pflegekräften hat in 2005 eine Stellungnahme herausgegeben, in der Leitzahlen zum „medizinisch sachgerechte Bedarf“ an Inkontinenzhilfsmitteln aufgeführt sind.
| Inkontinenzprodukt (Versorgungsart) | Monatsbedarf (Empfehlung) |
| Aufsaugende Inkontinenzprodukte | |
| Vorlagen | 150 |
| Netzhosen | 150 |
| Inkontinenzwindelhosen | 150 |
| Ableitende Inkontinenzprodukte | |
| Transurethrale Versorgung | |
| Ballonkathether, langfristig (Silikon) | 1 bis 2 |
| Ballonspülkatheter | 2 |
| Ballonkatheter, kurzfristig (silikonisiert) | 7 |
| Bettbeutel mit Tropfkammer (geschlossenes System) | 5 |
| Bettbeutel ohne Tropfkammer, mit Ablauf, steril/unsteri | 30 |
| Beinbeutel mit Ablauf steril / unsteril | 30 |
| Beinbeutel ohne Ablauf steril / unsteril | medizinische Indikation fraglich |
| Kondomurinal Versorgung | |
| Kondomurial | 31 |
| Bettbeutel mit Tropfkammer (geschlossenes System) | 5 |
| Bettbeutel ohne Tropfkammer, mit Ablauf, steril/unsteri | 30 |
| Beinbeutel mit Ablauf steril / unsteril | 30 |
| Beinbeutel ohne Ablauf steril / unsteril | medizinische Indikation fraglich |
| Sonstige (bspw. Cystofix) | |
| Bettbeutel mit Tropfkammer (geschlossenes System) | 5 |
| Bettbeutel ohne Tropfkammer, mit Ablauf, steril/unsteril | 30 |
| Beinbeutel mit Ablauf steril / unsteril | 30 |
| Beinbeutel ohne Ablauf steril / unsteril | medizinische Indikation fraglich |
| Transurethrale Einmalkatheter (ISK) | |
| Einmalkatheter (ohne Beutel) | 150 - 180 |
| Einmalkatheter (mit Beutel) | Keine Festzahl |
| Versorgung zur analen Irrigation | |
| Verbrauchseinheit | 1 |
| Komplettset | 1 pro Halbjahr |
| Tampon - Anal- oder Vaginaltampon | |
| Analtampon | 90 |
| Vaginaltampon | 180 |
Wichtig für Sie:
Die Empfehlungen dienen als Leitzahlen zur allgemeinen Orientierung. Der individuelle Bedarf hängt von Ihrer konkreten Situation ab, muss mit Ihrem Arzt (ggfs. mit dem zuständigen Pflegepersonal) abgestimmt werden. Sie können hier das Kontinenzexperten-Team von PROLIFE ansprechen.
Kann ich PROLIFE als Leistungserbringer frei wählen?
In Deutschland wird dem Patientenwahlrecht bzw. dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten in Bezug auf Fragen zur Gesundheit eine hohe Bedeutung beigemessen. Dies bedeutet, dass Sie Ihren Leistungserbringer im Gesundheitswesen (Arzt, Pflegedienst, ...) grundsätzlich frei auswählen können.
Dies gilt auch im Zusammenhang mit Therapien zur Inkontinenz; d.h. Sie können entscheiden, wem Sie Vertrauen schenken bzw. wer die Leistungen zur Therapierung von Kontinenz erbringen darf. Sofern Sie sich für das Leistungsangebot von PROLIFE entscheiden, lassen wir Ihnen eine Wahlrechtserklärung zukommen. Hiermit erklären Sie, dass Sie von PROLIFE beraten werden möchten.
Einschränkung:
Leider gilt das nicht für alle Inkontinenzprodukte bzw. alle gesetzlichen Krankenkassen. Einige Krankenkassen haben für bestimmte Inkontinenzprodukte entschieden, aus Kostengründen Leistungen im Hinblick auf bestimmte Inkontinenzprodukte im Wege der Ausschreibung zu vergeben. Dies bedeutet, dass der kostengünstigste Leistungserbringer bestimmte Inkontinenzprodukte in einer bestimmten Region liefern darf. Bei Inkontinenzprodukten gilt das in Bezug auf weniger beratungsintensive Lösungen zu aufsaugenden Inkontinenzprodukten. Mit diesem Vorgehen wird das Selbstbestimmungsrecht des Patienten durchbrochen; Qualität der Beratung wird deutlich reduziert und die Produktauswahl eingeschränkt.
Sollte sich im Rahmen der Erstgespräche zur Beratung herausstellen, dass Ihre Krankenkasse in Bezug auf ein Inkontinenzprodukt keine freie Wahl des Leistungserbringes zulässt, werden wir Sie darüber informieren.
Muss ich bei PROLIFE eine Zuzahlung leisten und wie hoch ist diese?
PROLIFE ist Leistungserbringer im deutschen Gesundheitsweisen und unterliegt aus diesem Grunde den geltenden gesetzlichen Bestimmungen.
Hierzu gehört auch das Stellen von Zuzahlungsrechnungen, wenn dies gesetzlich geboten ist. Inkontinenzprodukte sind zum „Verbrauch bestimmte Hilfsmittel“ und unterliegen den Bestimmungen zur Zuzahlung.
Regelung für zum „Verbrauch bestimmte Artikel“:
Gesetzlich Versicherte zahlen 10% je Verbrauchseinheit, aber maximal 10,-- Euro pro Monat.
Beispiel:
Der Versicherte benötigt 30 Verbrauchseinheiten eines Inkontinenzproduktes pro Monat. Die Kosten des Inkontinenzproduktes pro Verbrauchseinheit pro Monat betragen 4,00 Euro.
Die Berechnung der Zuzahlung ergibt folgendes:
- 10% * 4,-- Euro (pro Verbrauchseinheit) * 30 Stück (Monatsbedarf) = 12,-- Euro
- Höhe der Zuzahlung ist begrenzt auf 10,00 Euro pro Monat
Die Zuzahlung beträgt 10,-- Euro. Hierüber erhalten Sie eine Zuzahlungsrechnung von PROLIFE.
Befreiung:
Eine Befreiung von der Zuzahlung ist dann möglich, wenn die Höhe der Zuzahlungen eine Belastungsgrenze vom Bruttoeinkommen übersteigt (auch „Überforderungsgrenze“ genannt). Das sind 2% (bei chronisch Kranken 1%) vom Bruttoeinkommen. Geregelt ist dies in § 61 Fünftes Sozialgesetzbuch. Sofern Sie ggfs. der Krankenkasse einen entsprechenden Nachweis erbringen, erhalten Sie einen Befreiungsausweis.
Wichtig: Sofern Sie befreit sind, stellt PROLIFE keine Zuzahlungsrechnung. Die Befreiung ist erst dann wirksam, wenn Sie PROLIFE einen gültigen Befreiungsausweis vorlegen. Sollten Sie im Laufe des Jahres rückwirkend befreit werden, müssen Sie die Zuzahlungsrechnungen bezahlen und können den Betrag der gezahlten Zuzahlungsrechnungen durch Vorlage bei der Krankenkasse rückerstatten lassen.
Wie muss das Rezept zur Therapie der Inkontinenz genau aussehen?
Für ärztliche Verordnungen zu Inkontinenzprodukten gelten – wie für jede andere ärztliche Verordnung auch - bestimmte allgemeine Formvorschriften.
Darüber hinaus sind die folgenden spezifischen Inhalte wichtig:
- Inkontinenzprodukt: Das verordnete Inkontinenzprodukt muss genannt werden. Nach der Hilfsmittel-Richtlinie dürfen Ärzte Hilfsmittel – wie hier Inkontinenzprodukte - generisch (d.h. mit dem Produktgruppenbegriff bspw. „Ballonkatheter“) verordnen. Empfehlenswert ist jedoch die Angabe des speziellen Namens des Produktes einschließlich der Pharmazentralnummer (PZN) / Hilfsmittelpositionsnummer (HMV);
- Menge: Die Mengen werden in Stückzahl / Anzahl der Verpackungseinheiten angegeben und ergeben sich aus dem individuellen Bedarf bzw. der Hilfsmittel-Richtlinie (s. oben);
- Diagnose: Die Verordnung muss die genaue Diagnose / Indikation beinhalten; „Inkontinenz“ selbst als Indikation reicht nicht aus, da Inkontinenz nicht als Krankheit angesehen wird. Folgende Indikationsbereiche kann der Arzt angeben:
- Wegen Inkontinenz zur Ermöglichung der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben.
- Wegen Inkontinenz zur Prävention von Hauterkrankungen bei Demenz oder bei einer anderen schweren Funktionsstörung.
- Wegen Inkontinenz zur Vermeidung und Verminderung von Pflegebedürftigkeit.
- Wegen Inkontinenz zur Ermöglichung der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben.
Als Hilfestellung finden Sie hier Musterrezepte für einzelne Produkttypen:
